Stichting De Zevensprong
Copyright 2017 by Stichting De Zevensprong    All Rights reserved    E-Mail: webmasterzevensprong@ziggo.nl

Inschrijfformulier voor deelnemers
Voornaam:
Achternaam:
Straat:
Geboortedatum:
Huisnummer:
Woonplaats:
Mobiel nummer:
Gymnastiek in:
Hillegom
Nordic Walking
Paardrijden in:
Ritmegroep de Bollenband
Rolstoeldansen
Lisse
Telefoonnummer:
Geslacht:
Soosavond
Stijldansen
Zwemmen in:
Lisse
Noordwijkerhout
Noordwijk
Noordwijk
Noordwijkerhout
Inschrijven per:
voor:
Voetballen
Rekeningnummer (IBAN):
Ten name van:
Adres:
Postcode / Woonplaats:
Handtekening rekeninghouder of daartoe bevoegd persoon:
Epileptisch
Diabetes
Hartklachten
Komt met een taxi
Komt zelfstandig
Allergie, nl:
Genoten onderwijs:
Postcode:
E-mail adres:
Gegevens die van belang zijn voor de activiteitenbegeleider:
Doorlopende machtiging (SPA) aan Stichting De Zevensprong, De Hagen 50, 2201 TN Noordwijk (Incassant ID :  NL10ZZZ41165910000):
Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming aan Stichting De Zevensprong
om doorlopende incasso-opdrachten te sturen naar uw bank om een bedrag van uw rekening af te schrijven wegens deelnemersbijdrage van activiteiten van Stichting De Zevensprong.
Als u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen acht weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden.
Voor welke activiteit(en) wilt u zich aanmelden en per wanneer?
Dit document invullen, afdrukken en afgeven aan de activiteitenleid(st)er.
Datum:
Jeu de Boules
Vrijetijdsclub Hafakker

Hierbij geef ik mij op als deelnemer aan de hieronder aangekruiste activiteit(en). Ik geef de stichting De Zevensprong toestemming om per activiteit eenmaal per halfjaar de verschuldigde deelnemersbijdrage te incasseren. Ook geef ik stichting De Zevensprong toestemming voor het plaatsen van foto's op de website en in de krant.
 
Persoonsgegevens: